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学术荟萃丨胡建新:冷冻球囊消融治疗心房颤动的最新进展

2020-07-01 来源:top  阅读:53次

  目前,尽管心房颤动(atrial fibrillation,AF)治疗已经取得长足的进展,但房颤仍然是当今脑卒中、心力衰竭、猝死以及各种心血管疾病的主要原因之一。此外,预计未来几年房颤患者人数还将继续增加。这将给心血管医生带来极大的挑战。自从发现肺静脉是大多数阵发性房颤中的“扳机”以来,房颤的导管消融已经发展成为治疗房颤的常用方法。有效的肺静脉隔离(PVI)是所有AF消融策略的基石,通过射频消融和球囊冷冻消融都可以实现PVI。 射频消融在临床上使用的经验相当长,并且这种能量来源(热能)一直是金标准。但是,最近的对照临床试验显示,冷冻球囊消融不低于射频消融,且手术过程简单,学习曲线短,表明了冷冻球囊消融不仅是一种可行的技术,还可能在某些方面有其独到的优势。以下将对冷冻球囊技术及其进展全面阐述。

1 冷冻球囊消融术

  使用射频(RF)导管结合三维电标测系统是目前最成熟的消融方法。然而,即使是对有经验的医师,利用导管通过“点对点”的方式对肺静脉周围病变组织进行有效的消融也具有挑战性。为了在不影响消融有效性的同时,简化射频消融的操作步骤,冷冻球囊技术应运而生。


  冷冻球囊消融系统目前主要由4个部分组成:1、存储制冷剂一氧化二氮液体的储存器,它能够为在球囊导管尖端的冷冻面提供制冷物质。2、提供机械支持和辅助调整球囊位置的FlexCath鞘,它可以将球囊的环形曲线与肺静脉口进行有效贴合。3、用于标记肺静脉以及对其进行冷冻消融的球囊。4、可以记录肺静脉电位的Achiece环形标测导管。


  一氧化二氮由液体转变为气态的过程被称为Joule-Thomson膨胀。这个消耗能量的过程可以使球囊的制冷带降温,通过调节能量的供应可以控制制冷带降温的程度。-20℃的温度即可导致组织坏死并产生治疗效果。


  目前冷冻球囊已发展至第三代,与第一代冷冻球囊相比,第二代提供了更多喷射球,这使球囊的冷冻面积得到了提升,让近端、 远端及球囊顶端均可以达到均匀的冷冻。第三代球囊则主要缩短了冷冻球囊的末端,这提高了消融过程中记录实时肺静脉电位的成功率。

2 冷冻球囊器械的发展

第一代冷冻球囊


  有多项非随机性研究显示第一代球囊对阵发性房颤的1年有效性可达到74%,而长期有效性可达57%-72%。STOP AF实验,是一项多中心,前瞻性,采取随机对照方式的实验,它评估了用于房颤消融的第一代冷冻球囊的安全性和有效性。共245例患者(阵发性房颤78%,持续性房颤22%)已2:1的比例被随机分为冷冻球囊消融组或药物治疗组。在12个月的随访中,冷冻球囊消融组有69.9%的病人未再发生房颤,而药物治疗组只有7.3%。值得注意的是,在冷冻球囊组中,有11.2%的患者发生了膈神经麻痹,而有1.5%的患者产生了永久性膈神经麻痹。

 

第二代冷冻球囊


  F?RNKRANZ等研究评估了使用第二代冷冻球囊消融PVI的临床疗效。结果显示有100%患者术后均恢复了窦律,在未进行药物巩固治疗且未再次手术的情况下,1年后仍有83.6%的患者保持了窦性心律。Aryana等报告了一项包含了1196名房颤射频消融术后患者的多中心回顾性研究,其中有773名患者使用了第二代冷冻球囊。共有7.6%的患者发生了短暂性的膈神经麻痹,1.2%的患者出现了持续性膈神经麻痹。在使用第二代冷冻球囊消融的患者中,未使用药物巩固且未再次手术的情况下,1年内未再发房性心律失常的比例达76.6%。Straube F,Di Giovanni G,Conti S等多位学者均对第一代及第二代冷冻球囊在有效性和安全性上进行了研究,总体而言,结果显示第二代冷冻球囊单次手术达到PVI成功率较高,手术时间及透视时间较短,但发生膈神经麻痹的风险有所增加。近期Pandya B等报告的荟萃分析证实了相似的结论。


第三代冷冻球囊


  Heeger等报告了使用第三代冷冻球囊行PVI的初步经验。连续30例阵发性或早期持续性心房颤动患者接受第三代冷冻球囊治疗,并与30例接受第二代冷冻球囊消融的患者进行比较。与第二代相比,第三代冷冻球囊展示出其具有更好的实时记录肺静脉电位的能力(74%)。Aryana等报告了一项多中心研究,评估了三代冷冻球囊行PVI的特征。共355名患者被纳入研究,其中102名患者使用了第三代冷冻球囊,253名患者使用了第二代冷冻球囊。第三代冷冻球囊组中100%的患者取得了即刻PVI。第三代冷冻球囊实时记录到肺静脉隔离电位的成功率明显高于第二代(89.2%vs60.2%)。两组间的程序相关性不良事件发生率则相似。

3 冷冻球囊消融治疗房颤的安全性及疗效

  ire and ICE试验是一项多中心的随机试验,旨在确定药物难治性阵发性 AF 患者中冷冻球囊导管消融是否优于射频消融。共有762名患者被随机分为消融组及冷冻球囊组,在1.5年的随访后,结果显示消融组和冷冻球囊组间有着大致相同的房性心律失常再发率(34.6% vs 35.9%)和安全事件发生率。近期,Chen YH等报告了一项新的荟萃分析,共有来自16项不同研究的7195名患者被纳入其中,结果显示与传统射频消融相比,球囊冷冻消融有着相似的中、长期房颤控制率和程序相关性事件发生率。Zhou X等将冷冻球囊消融与压力传感型射频消融相比,也得出了相似的结论。

4 冷冻球囊消融在持续性心房颤动中的应用

  Koektuerk等报告了一项使用冷冻球囊治疗持续性房颤患者的研究。共有100名有症状的持续性房颤的患者被纳入其中,并接受了第二代冷冻球囊消融治疗。平均手术时间和透视时间分别为96和20分钟,有3%的患者发生了膈神经麻痹。之后在10.6?6.3个月的随访过程中,67%的患者未再发心律失常。此外,Su等报告了一项在持续性房颤和长期持续性房颤的患者中,使用冷冻球囊进行大面积消融的研究。在12个月的随访后,未再发房性心律失常的持续性房颤患者比例为71%,而长期持续性房颤患者的比例为55%。最近,Akkaya等报告了一项使用冷冻球囊在消融肺静脉同时进行左心房顶线消融治疗持续性房颤患者的研究,随访37个月后未再发房颤的患者比例为70.3%。Omran等进行了一项新的荟萃分析,其中包含了来自11个不同研究的超过900名持续性房颤患者,即刻肺静脉消融成功率为99.7%,总体并发症发生率为5.5%,其中各膈神经麻痹的发生率为2.09%,只有0.51%的患者出现了永久膈神经麻痹。在随访了近16个月后,68.9%的患者未再次复发。

5 问题与展望

  使用射频导管结合三维电标测系统仍是目前最成熟的房颤治疗方法。为了达到目的的同时又能简化过程,冷冻球囊消融作为一项相对容易掌握和普及的新型技术,正逐渐成为射频消融的补充。多种临床研究均证实了冷冻球囊消融在具有易于操作、手术时间短、消融效果好、组织损伤小等优势的同时,还有着不低于射频消融治疗阵发性房颤的成功率。未来对心房颤动冷冻消融的展望是:1、球囊冷冻消融为房颤治疗的一线策略; 2、提高冷冻消融对持续性或长期持续性房颤的疗效;3、开展冷冻消融术对房颤合并心功能不全患者的应用。另外,使用冷冻消融的时间和温度,房颤冷冻消融后的长期有效性和安全性方面还待进一步研究和探讨。应用改进的新一代球囊进一步提高对房颤治疗的疗效, 减少并发症,提高安全性。


作者:付正 胡建新

专家简介

  目前担任中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员,中华医学会心电生理和起搏分会心脏电生理学组委员,中华医学会心电生理和起搏分会“国产心脏诊疗器械药品工作委员会”委员。

  江西省生物医学工程学会起搏与电生理学分会常委,省卫生系统学术和技术带头人第二批培养对象,省心电协会常务理事,省医学会第七届心血管病专业委员会介入学组秘书,江西省介入心脏病学会第一届常务理事,江西省中西医结合学会心血管委员会常委,江西省老年医学会常委。   

  为江西省医学会心血管分会房颤工作组副组长,江西省心律失常质控中心副主任,江西省和南昌市医疗事故技术鉴定专家库成员,全国心血管疾病介入诊疗技术项目培训基地(心律失常介入)导师,江西省研究型医院学会心血管精准医学分会副主任委员。

  长期从事心内科临床、心脏介入、教学、科研工作。率先在省内开展房颤的冷冻球囊消融、起搏器导线拔除及三维无X线下行室上性心动过速的消融的技术。

  在心电学基础与临床方面上有较深造诣,在省内享有较高声誉,能独立完成包括室性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上速以及各种类型起搏器植入术,累计完成心律失常射频消融手术及起搏器植入术4000多例。

  发表论文30余篇。主持省级课题4项,参与多项国家级课题。


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